Del I – Praktikum

Snorre Bruby fra Lillevik ble skadet i en motorsykkelulykke da han var ung. Ulykken resulterte i at han ble lam fra brystet og ned og rullestolavhengig. Snorre har i dag passert 40 år og har i stor grad vært selvhjulpen med hjelp av en brukerstyrt personlig assistent 6 timer per uke og fysioterapi en time i uken. Snorre har vært noe plaget av trykksår de siste årene. Trykksår kan deles inn i fire kategorier hvor stadium én og to er det vanlige, mens stadium fire gir åpne sår og man kan se muskler og bein. Normalt får Snorre mistanke om trykksår når han blir spastisk (får kramper) og generelt får mer smerter.

I begynnelsen av oktober 2020 opplevde Snorre at han var veldig spastisk. Han tok kontakt med fastlegen som konstaterte at han hadde et betydelig trykksår mellom nivå to og tre. Fastlegen informerte den kommunale helse- og omsorgstjenesten som sendte hjemmesykepleier tre ganger i uken til Snorre for å stelle såret. Snorre fikk stadig mer smerter og var svært spastisk på tross av hjemmesykepleiernes innsats. Snorre tok ikke dette opp med hjemmesykepleierne da det stort sett kom en ny sykepleier hver gang, og han hadde virkelig inntrykk av at de gjorde sitt beste. Det var også betydelige smerter for Snorre i forbindelse med sårstellet, og han ville helst slippe hjemmesykepleie om han kunne. I desember 2020 kom Snorres kjæreste fra Litauen på besøk. Da hun så såret til Snorre, kontaktet hun straks legevakten. Snorre ble hentet av sykebil og legevaktlegen sendte han etter en undersøkelse videre til Lillevik sykehus som opererte bort dødt kjøtt og bakteriesekret fra såret som var nådd nivå fire og veldig betent.

Legen som opererte Snorre informerte han om at det vil ta minst ett år før såret var helet, og at Snorre må belage seg på å ligge på magen det neste året for å avlaste trykksåret. Snorre måtte under enhver omstendighet ikke sitte eller ligge på såret unødvendig dersom såret skulle heles, og dersom betennelsen ikke forsvant og såret ikke ville gro ville det være livstruende.

Snorre ble videre informert om at han ville bli kalt inn til røntgenundersøkelse av såret, og at han deretter måtte gjennom en større operasjon ved Storevik sykehus som skulle lukke såret.

Snorre ble også informert om at Lillevik sykehus før operasjonen på Storevik sykehus måte operere ut tarmen for å unngå bakterier i såret. Deretter måtte det gå to uker fra operasjon av tarmen til Storevik sykehus kunne lukke såret.

Snorre ble deretter sendt hjem og satt på betydelige mengder antibiotika, mens han ventet på innkalling til røntgen samt de påfølgende operasjonene.

Oppgave 1: Var helsehjelpen Snorre fikk fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten forsvarlig?

Oppgave 2: Forelå det en øyeblikkelig hjelp-situasjon i desember da Snorre fikk besøk?

Den kommunale helse- og omsorgstjenesten sendte etter innleggelsen på Lillevik sykehus hjemmesykepleie to ganger per dag til Snorre for å stelle såret hans. Snorre ble kalt inn til røntgenundersøkelse på Lillevik sykehus i begynnelsen av januar. Siden Snorre ikke skulle belaste såret ved å sitte, og det var 9 km til Lillevik sykehus, ringte han til sykehuset og spurte om røntgenavdelingen kunne sende en sykebil for å hente ham. Snorre fikk til svar at det dessverre ikke lot seg ordne da ambulansen av ressurshensyn måtte prioritere akutte oppdrag. Snorre kom seg til sykehuset ved hjelp av drosje. For å komme ut i drosjen og til oppmøtested på Lillevik sykehus måte Snorre foreta flere forflytninger mellom seng, rullestol og drosje som var belastende for såret.

Oppgave 3: Hadde Snorre rett til syketransport?

I midten av januar fikk Snorre time til forundersøkelse for operasjon på Storevik sykehus som ligger 15 mil unna. Han ble hentet i sykebil. Snorre fikk informasjon om at han ville få innkalling til operasjon. Snorre spurte legen som gjorde undersøkelsen om det var mulig å få en kontaktlege han kunne ringe, dersom han hadde spørsmål. Legen svarte at hun ikke kjente til en slik ordning.

Ukene gikk og Snorre hørte ingenting hverken fra Lillevik sykehus om operasjon av tarmen, eller fra Storevik sykehus om påfølgende lukking av sår. Trykksåret væsket betydelig og ble stadig verre. Sårkantene ville ikke gro og hjemmesykepleierne måtte legge inn store mengder med bandasje for å prøve å holde såret tørt. På tross av dette rant det sårvæske gjennom klærne til Snorre og han måtte skifte flere ganger hver dag om han ville ha tørre klær. Snorre tenkte at manglende tilbakemeldinger fra sykehusene skyldtes den pågående Covid 19-pandemien. Smittetrykket var lavt i Lillevik, men Snorre antok at det sikkert var mye høyere i Storevik. Snorre hadde store smerter og var deprimert i denne perioden. I begynnelsen av april 2021 begynte en av sykepleierne å gråte da hun stelte såret, det var nå så ille at belastningen ved å stelle det ble for stor. Hun fikk lov av Snorre til å ringe Storevik sykehus som fortalte at de hadde vært klar siden begynnelsen av februar 2021 til å ta imot Snorre for operasjon, og de hadde ringt til Lillevik Sykehus hver uke, men fått tilbakemelding om at Snorre ikke var klar for operasjon. Sykepleieren ringte til Lillevik sykehus og etter en uke hadde Snorre fått operert tarmen, og i slutten av april fikk Snorre lukket såret ved Storevik sykehus, og han ble deretter sendt på rehabilitering på et spesialistsykehus.

Oppgave 4: Foreta en rettslig vurdering av om Snorre fikk oppfylt sin rett til nødvendige og forsvarlige spesialisthelsetjenester.

Del II – Teorioppgave

Gjør rede for og drøft reglene om behandling uten eget samtykke i psykisk helsevernloven.

Del I

Oppgave 1

Den overordnede problemstillingen er om helsehjelpen Snorre fikk fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten var forsvarlig.

Det følger av forarbeidene til pbrl og jur. litteratur at rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester innebærer en rett til «forsvarlige» tjenester utifra en helse- og sosialfaglig vurdering.

Forsvarlighetskravet kommer videre direkte til uttrykk flere steder i helselovgivningen, særlig i hol § 4-1. Her fremkommer at helse- og omsorgstjenester etter loven skal være «forsvarlige».

Ordlyden av «forsvarlig» tilsier at tjenestene må holde en viss standard og kvalitet, utifra forventingene som kan stilles til velferdssamfunnet.

Det fremgår av Prop. 91 L (2010-2011) s. 494 at begrepet er en rettslig standard. Hva som til enhver tid ansees som «forsvarlig» forandrer seg med samfunnsutviklingen og den allmenne rettsoppfatningen, og er dermed påvirket av normer utenfor loven selv.

Snorre får hjelp av fastlegen til å undersøke såret da han tar kontakt. Spørsmålet er dermed
om helsehjelpen Snorre fikk ved at hjemmesykepleien kom på besøk tre ganger i uken og utførte sårstell, var forsvarlig.

Forsvarlighetsspørsmålet reiser en rekke vurderinger.

Etter hol § 4-1 første ledd bokstav a skal kommunen tilrettelegge tjenestene slik at tjenestemottakeren gis et «helhetlig og koordinert helse- og omsorgstilbud».

Det fremgår av de nevnte forarbeidene at dette stiller krav til koordinering mellom ulike tjenester, slik at formålet med tjenestene blir oppfylt.

Koordineringen omhandler hovedsakelig koordinering av ulike typer tjenester. Likevel skal det samlet sett gis et helhetslig og koordinert helsetilbud.

Selv om snorre får hjemmehjelp og sårstell 3 ganger i uken, kom det som oftest en ny person hver gang. Å bli behandlet for samme tilstand av mange ulike personer, kan medføre at helsehjelpen ikke blir så koordinert som den burde, ettersom personene ikke har like god mulighet til å følge opp Snorres utvikling. En slik ordning setter høye krav til god kommunikasjon hjemmehjelpene imellom.

På den andre siden er det snakk om helsepersonell, som burde inneha den nødvendige kunnskapen for å identifisere hvilken hjelp som til enhver tid trengs. Likevel ville det trolig gitt et bedre resultat, om sårstellet ble utført av faste personer, noe faktum også taler for. En av grunnene til at Snorre ikke tar opp de økende smertene med hjemmehjelpen er nettopp at bestandig er nye personer som behandler han.

Dette taler for at det ikke er gitt et koordinert helsetilbud som fungerer i tråd med formålet. Dette trekker i retning av at helsetilbudet ikke er forsvarlig.

Videre fremgår det av bokstav b at det skal gis et «verdig» tjenestetilbud. Dette må sees i sammenheng med retten til et «verdig tjenestetilbud», jf. pbrl § 2-1 a tredje ledd.

Naturlig språklig forståelse av «verdig» tilsier et tilbud som tar hensyn til pasient/brukers faktiske behov for hjelp og imøtekommer dette.

Det fremgår tydelig av de ovennevnte forarbeidene at verdighetskravet inngår som en del av forsvarlighetskravet. Et tjenestetilbud som ikke er verdig, vil heller ikke være forsvarlig.

I vårt tilfelle blir Snorre hørt med sine plager og det blir ytt hjemmehjelp til han tre ganger i uken, noe som må ansees som en ikke ubetydelig innsats. Han får hjelp som vil være egnet til å bedre hans tilstand, tross at den kunne vært utført mer koordinert.

Det legges dermed til grunn at det er gitt et «verdig» helsetilbud, slik at kommunens helsehjelp likevel kan sier å være «forsvarelig».

Det følger videre av hol § 4-1 bokstavene c og d at kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at personell blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter (herunder forsvarlighetskravet som påhviler alt helsepersonell, jf. helsepersonelloven § 4), og at tilstrekkelig fagkompetanse skal sikres i tjenestene.

Faktum gir ikke holdepunkter for å drøfte dette inngående, og det legges dermed til grunn at vilkårene er oppfylt.

Videre må tilbudet vurderes mer samlet opp mot den rettslige standarden til hva som er «forsvarlig»

I vår tid er medisin og helse godt belyst i vitenskapen, slik at det må kunne stilles noe høye krav til helsehjelpen for at den skal være forsvarlig. Trykksår fremstår som et godt kjent problem blant helsepersonell.

På den andre siden innebærer ikke forsvarlighetskravet at helse- og omsorgstjenestene må være optimale, så lenge de er over en viss standard.

Det fremgår av forarbeidene at forsvarlighetskravet, i tillegg til å virke som en rettesnor for god praksis, skal representere en avgrensning mot det uforsvarlige.

I Rt. 1990 s. 874 Fusa-dommen oppstilte Høyesterett læren om en minstestandard, som kommunen ikke kunne går under med hensyn til økonomi. Saken gjaldt en sterkt funksjonshemmet kvinne som hadde fått sine hjemmehjelpytelser fra kommunen vesentlig redusert. Høyesterett kjente vedtaket ugyldig, ettersom kommunens vedtak ikke holdt mål i forhold til den oppstilte minstestandarden. Høyesterett uttalte også at kommunen selv kan utforme tjenestetilbudet fritt, så lenge det er forsvarlig. I fusa-dommen var imidlertid forsvarlighetskravet ikke innfridd.

Etter Fusa-dommen gjelder det altså en minstestandard for hva som kan ansees å være forsvarlig.

Selv om kommunen skal streve for å oppnå en så god og forsvarlig standard som mulig, vil forsvarlighetskravet likevel ikke være brutt dersom ytelsene overgår denne minstestandarden som ble oppstilt i fusa-dommen.

Det videre spørsmålet blir derfor om kommunens helsehjelp ved sårstell 3 ganger i uken er over minstestandarden.

Det følger av juridisk litteratur at minstestandarden må fastsettes konkret utifra mottakerens individuelle behov.

Snorre har i vår sak stort behov for hjelp ettersom sårene hans har potensiale til å utvikle seg til livstruende sår. Dette tilsier at kravene til hva som er forsvarlig heves.

Videre er det uttrykt i Prop. 91 L (2010-2011) s. 264 at tjenestene må «holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang.» for å være forsvarlige.

Snorre fikk hjelp i tide, ettersom han fikk hjelp like etter at han kontaktet fastlegen. Han får videre individuell behandling med hjemmehjelp som kommer hjem til han tre ganger i uken. Den omfattende og målrettede hjelpen han får, taler for at kommunens helsetjeneste er forsvarlig.

Pasient og bruker har rett til medvirkning, jf. pasient og brukerrettighetloven (pbrl) § 3-1, og kommunens tilsvarende plikt følger av hol § 3-10. Medvirkning tilsier at Snorre har rett til å medvirke ved gjennomføring av helsetjenester, jf. pbrl § 3-1.

Det fremkommer imidlertid av faktum at han valgte å ikke si ifra om hans økende smerter. Ettersom et av tegnene på at trykksåret ble mer alvorlig, var nettopp økte smerter, hadde hjemmehjelpene begrenset mulighet til å forutse at hjelpen de ga kanskje ikke var tilstrekkelig.

Dette taler for at helsehjelpen Snorre fikk var forsvarlig.

Etter en helhetsvurdering legges det til grunn at helsehjelpen Snorre fikk av kommunen ved hjemmehjelp og sårstell 3 dager i uken var forsvarlig. Hjelpen innebærer en betydelig innsats, som er egnet til å forbedre hans tilstand, og Snorre gir ikke tydelige indikasjoner ved blant annet å benytte sin rett til medvirkning, om at helsehjelpen ikke er tilstrekkelig.

Helsehjelpen er «forsvarlig», jf. hol § 4-1.

Oppgave 2

Den overordnede problemstillingen er om det forelå en øyeblikkelig hjelp-situasjon i desember da Snorre fikk besøk.

Pasient og bruker har rett til øyeblikkelig hjelp fra kommunen, jf. pbrl § 2-1 a første ledd. Kommunens tilsvarende plikt til å gi øyeblikkelig hjelp følger av hol § § 3-5.

Etter § 3-5 første ledd fremgår det at kommunen «straks» skal tilby eller yte helse- og omsorgstjenester til den enkelte når det må antas at den hjelp kommunen kan gi er «påtrengende nødvendig».

Ettersom oppgaven spør om det foreligger en «øyeblikkelig hjelp»-situasjon, må dette tolkes som spørsmål om vilkårene for kommunens plikt til å gi slik hjelp, foreligger.

Det springende punkt er følgelig hvorvidt hjelpen kommunen kan gi er «påtrengende nødvendig».

Ordlyden av «påtrengende nødvendig» tilsier at behov for øyeblikkelig hjelp er helt nødvendig for å unngå tap av liv eller betydelig reduksjon av en persons helse. Det tilsier at det foreligger en akutt situasjon.

Når kjæresten ser såret til Snorre, kommer det frem av undersøkelse av såret er i fase 4, som tilsynelatende er den mest alvorlige kategorien av sårets tilstand.

Hvis såret ikke blir behandlet, vil det være livstruende.

Dette taler i seg selv for at hjelp er «påtrengende nødvendig», og at det dermed foreligger en øyeblikkelig hjelp-situasjon.

At Snorre også blir hentet av sykebil og brakt til legevakten, taler for at det foreligger en akutt situasjon.

Det fremgår av hol § 3-5 første ledd andre punktum at kommunens ansvar for øyeblikkelig hjelp gjelder «undersøkelse, behandling eller annen hjelp som det er forsvarlig at kommunen yter».

Ettersom Snorres sår er avhengig av behandling, både hos kommunen, men også i den statlige spesialisthelsetjenesten, ved en rekke omfattende operasjoner, taler dette sterkt for at hjelpen kommunen kan gi er «påtrengende nødvendig».

Argumentene taler med tyngde for at hjelpen kommunen kan gi er «påtrengende nødvendig», jf. hol § 3-5 første ledd første setning.

Konklusjonen er at det forelå en øyeblikkelig hjelp-situasjon da kjæresten fant Snorre i desember 2020, og snorres sår var i kategori 4.

Oppgave 3

Den overordnede problemstillingen er om Snorre hadde rett til syketransport.

Syketransport blir i vår sak etterspurt av røngtenavdelingen på sykehuset, slik at vi er innenfor spesialisthelsetjenestelovens virkeområde jf. § 1-2.

Retten til nødvendige spesialisthelsetjenester fremgår av pbrl § 2-1 b (2).

Det må kunne legges til grunn at Snorre generelt har rett til nødvendige spesialisthelsetjenester, men det er usikkert hvorvidt dette gjelder syketransport konkret.

I Fusa-dommen ble det uttalt at kommunens plikt til nødvendige helse- og omsorgstjenester ikke innebar en rett til konkrete ytelser, med mindre dette er det eneste forsvarlige. Dette følger også av forarbeidene til pbrl.

Det er dermed nærliggende at retten til nødvendige spesialisthelsetjenester heller ikke gir krav om konkrete ytelser, med mindre dette er det eneste forsvarlige, eller med mindre staten pålegges en svarende plikt til å yte en slik konkret tjeneste.

Det fremgår av pbrl § 2-6 at pasient og ledsageren har «rett» til dekning av «nødvendige utgifter» når pasienten må reise i forbindelse med en helsetjeneste som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven, og som dekkes av et foretak etter helseforetaksloven.

Det er på det rene at Snorre må reise 9km i forbindelse med en helsetjeneste som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven. Det legges til grunn at resterende vilkår også er oppfylt.

Snorre og ledsager har dermed rett til dekning av «nødvendige utgifter», men det gir ikke rett på selve tjenesten å bli hentet med sykebil. Utgiftene til drosje skal imidlertid dekkes.

Det legges dermed til grunn at spesialisthelsetjenesten ikke har plikt til spesifikt å yte syketransport, med mindre dette er det eneste forsvarlige tilbudet.

At Snorre må ta seg til sykehuset i drosje istedenfor, innebærer en del flytting, noe som er belastende for såret, og generelt ikke anbefalt. Sykehuset anfører imidlertid at de av ressurshensyn måtte prioritere akuttsituasjoner.

Selv om det å måtte ta drosje er noe mer belastende for Snorre, kan likevel ikke det å skulle få ta sykebil ansees som en så avgjørende faktor, at det er det eneste «forsvarlige», og at Snorre således har et rettskrav på å få sykebil.

Konklusjonen er derfor at Snorre ikke hadde rett til sykebil.

Oppgave 4

Det vil i det følgende foretas en rettslig vurdering av hvorvidt Snorre fikk oppfylt sin rett til nødvendige og forsvarlige spesialisthelsetjenester, jf. pbrl § 2-1 b andre ledd, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Det følger av pbrl § 2-1 b andre ledd at pasienten har «rett» til «nødvendig helsehjelp» fra spesialisthelsetjenesten.

Forsvarlighetskravet, jf. tidligere oppgave gjelder, og er pålagt alt helsepersonell, jf. hpl § 4. Forsvarlighetskravet fremgår også av § 2-1 b andre ledd tredje punktum i form av at fristen for når pasienten senest skal få nødvendige helsetjenester må samsvare med det «faglig forsvarlighet krever».

Ordlyden av «nødvendig helsehjelp» tilsier at det må foretas en konkret vurdering av om det foreligger et reelt behov for helsehjelp.

Det nærmere innholdet av retten til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten følger av prioriteringsforskriften § 2.

Det fremgår av bokstav a og b at retten betinger at pasienten kan ha «forventet nytte» av helsehjelpen, og at «forventet ressursbruk står i et «rimelig forhold» til den forventede nytten av helsehjelpen.

Etter oppgavens formulering, drøftes dette ikke grundigere, og det legges til grunn at Snorre innehar retten til nødvendige spesialisthelsetjenester, jf. pbrl § 2-1 b (2).

Jeg vil så vurdere Snorres anmodning om å få en kontaktlege.

Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2- 1 at staten har det overordnede ansvar for at befolkningen gis «nødvendig spesialisthelsetjeneste».

Det følger videre av pbrl § 2-5 a at pasient som har «alvorlig sykdom, skade eller lidelse, og som har behov for behandling eller oppfølging av spesialisthelsetjenesten av en viss varighet», har «rett» til å få oppnevnt kontaktlege i samsvar med spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 c.

Det må kunne legges til grunn at Snorre har «alvorlig skade», ettersom han har et livstruende sår i den alvorlige kategorien 4. Videre må det kunne legges til grunn at han har behov for behandling og oppfølging av spesialisthelsetjenesten av en «viss varighet», ettersom han skal gjennomgå omfattende operasjoner, og må forvente å ikke bli helt frisk før om et år (i denne tiden må han ligge på magen, og trolig få oppfølging av hjemmehjelp e.l.).

Snorre har følgelig «rett» på å få oppnevnt kontaktlege i samsvar med spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 c, ettersom vilkårene etter pbrl § 2-5 a er oppfylt.

Legens svar, og faktum videre, viser at Snorre ikke får kontaktlege, slik han har rett til, og slik staten er forpliktet til etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 c

Videre er det påfallende at det er så dårlig koordinering mellom sykehusene, og at sykehuset i Storevik ikke kontaktet Snorre om at de var klare til å operere han.

Det følger av pbrl § 2-1 b (2) andre og tredje punktum at spesialisthelsetjenesten skal fastsette en frist for når pasienten senest skal få nødvendig helsehjelp. Fristen skal videre fastsettes i samsvar med det faglig forsvarlighet krever.

Det fremkommer ikke av faktum at en slik frist er fastsatt, noe som vil være et brudd på Snorres rett til nødvendige spesialisthelsetjenester.

Forutsatt at det likevel er satt en frist, må det vurderes hvorvidt denne er «i samsvar med det faglig forsvarlighet krever»,jf 3. punktum.

Som nevnt, påhviler forsvarlighetskravet alt helsepersonell etter hpl § 4. Forsvarlighetsplikten fremgår også av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Her fremgår det at «Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige». PAsient og bruker skal videre gis et helhetslig og koordinert tjenestetilbud, jf. andre punktum.

Det vises eller til tidligere drøftelse av det generelle forsvarlighetskravet/plikten.

Hvis det er satt en frist for når Snorre skal få nødvendig hjelp, i form av de nødvendige operasjonene, tilsier Snorres situasjon at denne fristen ikke er satt i samsvar med kravene til faglig forsvarlighet.

Snorre må vente så lenge på operasjonen at sårene hans blir vesentlig forverret, til den grad at hun som pleier han begynner å gråte fordi sårstellet er en så stor belastning.

Situasjonene har likhetstrekk med sårstelldommen, hvor helsepersonells belastning ved sårstellet var et betydlig argument i saken.

Snorres sårkanter ville ikke gro, og snorre måtte leve med store smerter. Tilstanden hans førte videre til en depresjon.

Disse forholdene taler for at fristen ikke er satt forsvarlig.
Det må generelt vurderes hvorvidt tilbudet Snorre har fått er forsvarlig, jf. § 2-2. I forsvarlighetskravet gjelder som tidligere nevnt kravet til verdighet.

At Snorre blir nødt til å ligge i klær som er tilsølt med sårsekret, eller tvunget til å skifte flere ganger om dagen, taler for at det at han må vente så lenge på operasjonene, ikke utgjør et verdig tilbud om helsehjelp.

Det ligger også i forsvarlighetskravet at helseperosnell skal være i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, noe det kan argumenteres for at ikke oppfylles, ettersom en av disse pliktene også er kravet til å yte forsvarlig helsehjelp

Som nevnt skal det også gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud, jf. § 2-2 andre punktum.

Det fremkommer av faktum at Storevik lenge hadde vært klar til å ta imot Snorre for operasjon, men at de ventet på Lillevik sykehus fo

å utføre tarmoperasjonen først. Lillevik sykehus mente imidlertid Snorre ikke var klar for operasjon.

Et koordinert og helhetlig tilbud forutsetter at de ulike institusjonene samarbeider seg i mellom og med Snorre.

Da snorre kontakter Lillevik, blir tarmoperasjon igangsatt, like etterfulgt av hovedoperasjonen.

Dette illustrerer at koordineringen mellom sykehusene seg imellom og med Snorre har vært dårlig. Det har ført til at han ikke har fått et helhetlig tilbud, men heller lidd unødvendig mye.

Dette taler sterkt for tilbudet ikke er forsvarlig.

På den andre siden kan Snorre selv bebdreides for å ikke ta kontakt med sykehuset før situasjonen ble virkelig ille. Et koordinert tilbud forutsetter brukermedvirkning (jf. pbrl § 3-1). Når Snorre i liten grad følger opp sin egen sak, taler det mot at forsvarlighetskravet er brutt. Det må trekkes inn at det foregår en pandemi, som utvilsomt skaper en del kaos og omrokkering av ressurser. Snorre burde dermed ha bidratt til å fremme sin egen sak.

Pandemien kan dermed sees på som en formildende omstendighet, noe som taler mot at tjenesten er uforsvarlig.

Likevel taler argumentene med tyngde for at forsvarlighetskravet ikke er oppfylt i dette tilfellet.

Etter en rettslig vurdering, vil konklusjonen være at Snorre ikke fikk oppfylt sin rett til nødvendige og forsvarlige spesialisthelsetjenester, jf. pbrl § 2-1 b andre ledd, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Del II, Teorioppgave

Innledning

Psykisk helsevernloven (phvl) er den praktisk viktigste tvangsloven på velferdsrettens område. Loven hjemler ulike tvangsinngrep, herunder tvangsinnlegging på institusjon, jf. § 3-3, og tvangsbehandling, jf. § 4-4. Til tross for dette er det helt sentralt å påpeke at hovedregelen i § 2-1 utvilsomt er samtykke.

Det fremkommer av § 2-1 at psykisk helsevern ytes på bakgrunn av samtykke, etter bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven, med mindre annet følger av loven her.

Tvangsbruk er inngrep som i utgangspunktet strider mot EMK art. 5 om retten til frihet og sikkerhet. Det fremgår av EMK (som norge er forpliktet til etter menneskerettsloven §§ 2 og 3) at «Ingen må bli berøvet sin frihet». Likevel finnes det unntak fra dette, og i bokstav e, er finner vi unntaket om når frihetsberøvelse skjer overfor «sinnslidende» etter psykisk helsevernloven.

Loven bygger i stor grad på prinsippet om at det minst inngripende tiltaket skal iverksettes, dersom dette også er egnet til å oppnå formålet med tiltaket (det minste inngreps prinsipp). Videre fremgår det av § 1-1 første ledd andre punktum at det er et formål med reglene å forebygge og begrense bruk av tvang.

Vilkårene for tvang er dermed strenge, og må tilfredsstille overordnede krav til nødvendighet og forholdsmessighet.

Oppgavens fokus vil ligge på phvl § 4-4, som omhandler vilkårene for vedtak om undersøkelse og behandling uten eget samtykke (tvangsundersøkelse og tvangsbehandling). Fokuset vil i det følgende ligge på tvangsbehandling, og noen uklarheter rundt tolkning av de ulike vilkårene.

Hoveddel

Etter første ledd er det et vilkår behandling uten eget samtykke (tvangsbehandlig), at pasienten er «under tvungent psykisk helsevern». De strenge vilkårene etter § 3-3 må dermed være oppfylt, noe jeg ikke går inn på her. Tvangsbehandling er dermed ikke tillatt for personer under frivillig psykisk helsevern, ifølge paragrafen her.

Videre må behandlingen være «klart i overensstemmelse med faglig anerkjent psykiatrisk metode og forsvarlig klinisk praksis». Tvungent psykisk helsevern skal være til hjelp for pasienten, og/eller av hensyn til samfunnet. Det er dermed krav om anerkjent metode og praksis, slik at behandling ikke skjer etter straffeformål eller på uforsvarlig vis.

Hva som imidlertid inngår i vilkåret om «anerkjent psykiatrisk metode og forsvarlig praksis», har stor betydning for hva slags behandling som tillates. Ot. prp. nr. 11 (1998-1999) s. 160 er knapp, og uttrykker bare at det ikke gir rom for eksperimeltell- eller somatisk behandling.

Videre er det et vilkår at pasienten mangler samtykkekompetanse, jf. pbrl § 4-3. Dette vilkåret gjelder riktignok ikke ved «nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse».

Er inngangsvilkårene oppfylt, fremgår det av phvl § 4-4 andre ledd at hovedregelen er at det ikke kan gjennomføres behandling som innebærer et «alvorlig inngrep».

Spørsmålet blir følgelig hva som ligger i begrepet «alvorlig inngrep».

Ordlyden tilsier en høy terskel, jf. alvorlig. Videre tilsier ordlyden at mindre integritetskrenkende inngrep er tillatt. Pasientens holdning til tiltaket vil dermed få betydning for hvorvidt et inngrep er «alvorlig».

Etter bokstav a og b følger det imidlertid konkrete unntak fra forbudet om alvorlig inngripen. Dette gjelder tvangsmedisinering etter ytterligere vilkår (a) og tvangsernernæring for pasient med «alvorlig spiseforstyrrelse» (b).

Unntakene er med på å definere terskelen for hva som er «alvorlig inngrep». Unntakene illustrerer at særlig fysiske inngrep karakteriseres som «alvorlige».

Selv om det stilles strenge krav til medisinens kvalitet både objektivt og subjektivt (for den konkrete bruker), er tvangsmedisinering utvilsomt et alvorlig inngrep. Selve medisineringen kan utføres med tvang, noe som er fysisk integritetskrenkende. Det må for å verne om pasientenes personlig integritet blant annet vurderes om mindre inngripende tiltak er tilstrekkelig, i tråd med § 4-2 og det minste inngreps prinsipp.

Tvangsmedisinering etter phvl har vært gjenstand for omfattende debatt. På den ene siden kan tvangsmedisinering, dersom pasienten ikke frivillig ønsker medisiner, være den eneste måten å forbedre pasientens helsetilstand. På den andre siden kan medisiner medføre betydelige bivirkninger, blant annet ubehag og tap av mental tilstedeværelse. Lovgiver har likevel kommet til at hensynene for å tillate tvangsmedisinering veier tyngst, og gjort unntak for dette.

Mange av de samme etiske betraktningene gjelder for tvangsernæring av parienter med alvorlig spiseforstyrrelse. Kravet til nødvendighet fremkommer riktignok eksplisitt i bokstav b.

Videre fremgår det av § 4-4 fjerde ledd andre punktum at behandlingstiltak bare kan igangsettes og gjennomføres når de med «stor sannsynlighet» kan føre til helbredelse eller vesentlig bedring av pasientens tilstand, eller at pasienten unngår en vesentlig forverring av sykdommen.

Et relevant spørsmål er derfor hvor stor grad av sannsynlighet som kreves for å kunne igangsette og gjennomføre behandlingstiltak.

Ordlyden av «stor sannsynlighet» gir ikke så mye veiledning. Sannsynligheten for et positivt resultat må være «stor», men det klargjøres ikke om dette tilsier for eksempel 40%, 50% eller 60% sannsynlighet.

Sivilombudsmannen tolket imidlertid dette vilkåret i SOM – 2017-3156, hvor vilkåret hadde avgjørende betydning i forhold til tvangsmedisinering. Fylkesmannen hadde først behandlet saken og konkluderte med at vilkåret var oppfylt selv om det ikke forelå sannsynlighetsovervekt (større sannsynlighet for et positivt resultat av behandlingen enn motsatt). Sivilombudsmannen var imidlertid ikke enig, og uttalte at «Det er ikke tvilsomt at kravet om ‘stor sannsynlighet’ er et reelt krav, som er strengere enn alminnelig sannsynlighetsovervekt.».

Sivilombudsmannens uttalelser er ikke rettslig bindende, men forvaltningen vil i stor grad innrette seg etter dem likevel.

Det kan dermed ansees som klarlagt at det med vilkåret «stor sannsynlighet» kreves mer enn alminnelig sannsynlighetsovervekt.